附录A 便民监督标识牌

附录B 室外灯箱

附录C 公厕保洁服务量化指标表

公厕保洁服务量化指标表
项目	一类公厕	二类公厕	三类公厕
异味	无	无	基本无
积水（处）	无	无	无
污渍（处）	无	无	≤1
积灰（处）	无	无	≤1
纸屑（块）	无	无	≤2
烟蒂（个）	无	无	≤2
尿垢（处）	无	无	无
粪迹（处）	无	无	无
痰迹（处）	无	无	≤1
锈蚀（处）	无	无	无
蛛网（处）	无	无	无
成蝇（只）	无	无	≤2
蝇蛆（尾）	无	无	无
鼠害（只）	无	无	无
乱贴乱画（处）	无	无	无
杂物堆放（处）	无	无	无
私搭乱建（处）	无	无	无
臭味强度（级）	＜1	＜2	＜3
注:可作为公厕管理人员安全卫生巡查记录的参考依据

附录D 公厕维修和维护记录表

公厕维修和维护记录表

公厕名称 坐落位置
报修时间
报修项目
维修时间
维修名称（如：墙砖、化粪池、坐便、水龙头）
问题产生原因（如：设备老化、异物堵塞）

原有设备更换/维修
维修所需工具（如：扳子、钳子、梯子、焊枪）

维修工具所需耗材（如：钉子、胶布、胶水、焊签、刷子、乳胶漆）及单位、数量（如：个、套、桶、件）

维修周期/时长
是否完全修复，如未完全修复说明原因

维修人签字
保护人/疏导人签字
注:可作为公厕管理人员安全卫生巡查记录的参考依据

附录E 公厕保洁人员班次和保洁记录表

公厕保洁人员班次和保洁记录表

公厕名称 坐落位置 类别
日期	保洁时间	室外责任区干净无积水	室内地面、墙面、天花板、干净、无蛛网、无破损	门、窗、玻璃、灯具干净、无破损、功能完好	厕间无障碍间及或第三卫生间干净整洁、功能完好	厕间便器、手盆、水龙头无堵塞、干净整洁、功能完好	管理间和工具间用品整洁有序	台面、镜面、干净、无破损	台阶、无障碍坡道和扶手、安全扶手无杂物、灰尘	废纸篓、垃圾桶无外溢无异味	保洁

人员

签字
注:1、保洁完成后在对应栏划“√”2、可作为公厕管理人员安全卫生巡查记录的参考依据
附录F 公厕消杀记录表

公厕消杀记录表
日期	点位名称	药品名称	按规定要求

消杀频次	消毒时间	消杀执行人

签字	消杀督查人

签字
注:可作为公厕管理人员安全卫生巡查记录的参考依据

附录J 公厕管理人员安全卫生巡查记录表

公厕管理人员安全卫生巡查记录表
序号	名称/地点	巡查时间	内外整体环境	地面	墙面	天花板	便器和手盆	隔断板	门窗/玻璃/镜面	管理间

工具间	无障碍间或

第三卫生间	其他设施设备	人员

着装/操作	电器线路	整改情况	保洁人员

签字
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注:1、巡查完成后在对应栏划“√”或“×”