附件1

临时占用、挖掘城市道路及依附城市道路

建设管线、杆线设施许可事项

事中事后监管流程图

临时占用、挖掘城市道路及依附城市道路

建设管线、杆线设施许可事项

事中事后监管记录单

事项名称
监管

对象	名称
联系人
电话
监管

主体	单位名称
监管责任人
许可

情况	具体位置
面积
期限
沟通

情况	沟通时间
开始实施时间
事中监管情况（每个环节多次检查，可按格式另附页填写）
实施前	检查时间： 年 月 日 时 分

是否实施：□否 ，□是

处理情况：

开始

实

施

之

日	检查时间： 年 月 日 时 分

1.是否按许可实施（若是，在□内打√）：□掘路位置□占路位置

□槽宽□埋深□工艺□用途

问题及处理情况：

2.是否设置公示牌：□是 □否

处理情况：

3.文明施工及扬尘管控措施：□围挡□苫盖□土石方湿法作业□铺设钢板□周边道路整洁□专用渣土车清运□其他

问题及处理情况：

4.其他情况：

过

程

中	检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分

1.是否按许可实施（若是，在□内打√）：□掘路位置□占路位置

□槽宽□埋深□工艺□用途

问题及处理情况：

2.是否造成周边道路损坏：□否 □是

问题及处理情况：

3.文明施工及扬尘管控措施：□围挡□苫盖□土石方湿法作业□铺设钢板□周边道路整洁□专用渣土车清运□其他

问题及处理情况：

4.是否存在违规还填□否 □是

问题及处理情况：

5.进度情况：是否施工 □是□否原因 ；

在施情形□开挖□还填□管线铺设□渣土清运□其他 ；

当前掘路量长度 m,宽度 m,面积 ㎡，剩余掘路量长度 m,宽度 m,面积 ㎡

6.其他情况：

事后管理情况（每个环节多次检查，可按格式另附页填写）
沟槽

还填

验收	验收时间： 年 月 日 时 分

是否符合要求：□是□否

问题及处理情况：

完

工

验收	验收时间： 年 月 日 时 分

1.是否与许可相符（若是，在□内打√）：□位置□长度□宽度□面积□用途

2.是否造成道路损坏：□否 □是

问题及处理情况：

3.是否形成路内设施：□否 □是，产权（养管）单位

4.其他情况：

掘路修复情况	修复开始时间： 年 月 日，修复完工时间： 年 月 日

修复面积：长度 m,宽度 m,面积 ㎡

罩面时间： 年 月 日，罩面形式：

罩面面积：长度 m,宽度 m,面积 ㎡
修复质量验收	1.修复验收时间： 年 月 日 结论：□合格□不合格

问题及处理情况

复验时间： 年 月 日 结论：□合格□不合格

2.罩面验收时间： 年 月 日 结论：□合格□不合格

问题及处理情况：

复验时间： 年 月 日 结论：□合格□不合格

3.整体评价：□优秀□良好□合格

总体评价
1.是否按照许可实施：□是□否（是否及时整改□是□否）

2.是否存在违规还填：□否□是（是否及时整改□是□否）

3.文明及扬尘管控措施是否到位：□是□否（是否及时整改□是□否）

4.总体评价□好□较好□一般□差

5.相关建议：
许可决定书编号：

注：此表由监管人员填写，也可按不同分工将表格拆分后分别填写后集中归集存档。